智慧邵陽縣4月21日為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委省政府、市委市政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要決策部署，深入鞏固?。玻埃玻蹦耆h打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓危ㄒ韵潞喎Q“集中整治”）工作成果，根據(jù)省集中整治辦《關(guān)于印發(fā)＜湖南省開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”工作方案＞的通知》、市集中整治辦《關(guān)于印發(fā)＜邵陽市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”工作方案＞的通知》要求，決定組織開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”，制定本工作方案。

一、工作時(shí)間

２０２２年４月至２０２２年９月。

二、工作目標(biāo)

全面分析梳理２０２１年集中整治工作進(jìn)展與成效，壓實(shí)各相關(guān)職能部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主體責(zé)任及工作責(zé)任，深入鞏固工作成果，持續(xù)破解問題困難。建立集中整治問題臺(tái)賬，逐一對(duì)賬銷號(hào)，實(shí)現(xiàn)問題全面清零，確保問題全面徹底整改；聚焦重點(diǎn)，開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，實(shí)施精準(zhǔn)打擊與專業(yè)引導(dǎo)，探索醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式；研判風(fēng)險(xiǎn)隱患，全面布防布控，探索建立基金監(jiān)管重大風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制。要通過整改清零一批矛盾焦點(diǎn)問題，及時(shí)止損基金、修復(fù)制度漏洞；嚴(yán)厲查處打擊一批詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪典型案例，持續(xù)鞏固高壓震懾氛圍；建設(shè)完善一批監(jiān)管制度，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，深度凈化醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境，堅(jiān)決捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)全縣醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展，為全面實(shí)施“三興三區(qū)”戰(zhàn)略、全力打造“四大增長極”做出新的更大貢獻(xiàn)。

三、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）全面整改發(fā)現(xiàn)的問題。對(duì)標(biāo)對(duì)表集中整治１２個(gè)子方案，全面梳理集中整治相關(guān)問題臺(tái)賬，特別是省級(jí)、市級(jí)督導(dǎo)檢查、市委專項(xiàng)巡察、市級(jí)交叉檢查、縣審計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)尚未整改到位問題單獨(dú)列賬管理。嚴(yán)格對(duì)標(biāo)巡察和審計(jì)問題整改工作標(biāo)準(zhǔn)，明確整改責(zé)任部門、責(zé)任人及整改時(shí)限，采取切實(shí)整改舉措，確保所有問題全面徹底整改。

（二）重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。嚴(yán)格落實(shí)《國家醫(yī)保局　公安部　國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》（醫(yī)保函〔２０２１〕２２４號(hào)），醫(yī)保與衛(wèi)健、公安緊密聯(lián)動(dòng)，聚焦醫(yī)保定點(diǎn)四類機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）、三個(gè)?？疲ɑ驒z測、血液透析、精神疾病）和一個(gè)重心（醫(yī)保經(jīng)辦中心，含委托代辦機(jī)構(gòu)），深入開展重點(diǎn)領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；疬`法行為專項(xiàng)整治，實(shí)施精準(zhǔn)打擊與專業(yè)引導(dǎo)，探索重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。

（三）建立基金監(jiān)管長效機(jī)制。深入研判當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)隱患，全面布防布控管理，重點(diǎn)探索建立防控“擠占挪用醫(yī)?；稹薄皟?nèi)控不嚴(yán)監(jiān)守自盜”“‘三假’詐騙醫(yī)?；稹薄皩徍税殃P(guān)不嚴(yán)違規(guī)支付醫(yī)保基金”“過度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)?；稹薄搬t(yī)?；疬\(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”等基金監(jiān)管長效機(jī)制。

四、工作步驟

（一）安排部署（４月初）。制定全縣集中整治“回頭看”工作方案，組織召開集中整治“回頭看”工作部署會(huì)。

（二）宣傳發(fā)動(dòng)（４月底前）。制定宣傳月活動(dòng)方案，開展２０２２年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和政策的宣傳，公布投訴舉報(bào)電話及郵箱，公開征集問題線索，在官網(wǎng)或微信公眾號(hào)通報(bào)違法違規(guī)典型案件，大力開展“回頭看”宣傳造勢工作。

（三）自查整改（５月底前）。一是集中整治發(fā)現(xiàn)問題整改?？h集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制辦梳理印發(fā)縣集中整治重點(diǎn)問題類型與分類整改要求。完成集中整治各類問題梳理匯總，建立未整改完成問題臺(tái)賬，明確整改責(zé)任與舉措、完成時(shí)限，嚴(yán)格對(duì)標(biāo)對(duì)表巡察審計(jì)問題整改標(biāo)準(zhǔn)，全面切實(shí)整改。二是重點(diǎn)領(lǐng)域自查整改?？h集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制辦梳理印發(fā)重點(diǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)問題，并細(xì)化問題清單，組織醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展自查整改。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重點(diǎn)自查違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，主動(dòng)退還違法違規(guī)資金；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)自查整改日常審核、稽核薄弱環(huán)節(jié)與問題。組織開展重點(diǎn)領(lǐng)域稽核檢查，原則上大數(shù)據(jù)篩查全覆蓋，重點(diǎn)疑點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。

（四）監(jiān)督檢查（４月到８月）。

１．重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治（４月至６月）。以屬地管理為原則，按照市“四位一體”管理辦法的要求，對(duì)縣內(nèi)重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)整治。重點(diǎn)領(lǐng)域包括醫(yī)保定點(diǎn)四類機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）、三個(gè)?？疲ɑ驒z測、血液透析、精神疾?。┖鸵粋€(gè)重心（醫(yī)保經(jīng)辦中心，含委托代辦機(jī)構(gòu)）。

２．配合做好上級(jí)檢查工作（６月下旬至８月底）。要做好迎檢準(zhǔn)備工作和轄區(qū)內(nèi)被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的后續(xù)處理工作，認(rèn)真做好相關(guān)工作臺(tái)賬、資料的收集匯總并整理成冊。

（五）建立長效機(jī)制（８月底前）。一是建立基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制。針對(duì)集中整治發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，采取完善政策、強(qiáng)化協(xié)議管理、強(qiáng)化日常監(jiān)管稽核等綜合舉措，建立地方相關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制。二是探索基金監(jiān)管重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式。梳理研判相關(guān)重點(diǎn)領(lǐng)域普遍性問題及風(fēng)險(xiǎn)隱患，持續(xù)加大日?；伺c監(jiān)管檢查力度，進(jìn)一步完善政策，深入探索醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域綜合治理模式。

（六）總結(jié)評(píng)估（９月底前）。縣集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制辦根據(jù)上級(jí)檢查組驗(yàn)收情況及專項(xiàng)整治開展情況，全面總結(jié)全縣集中整治工作，組織評(píng)選先進(jìn)單位及個(gè)人報(bào)市集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制辦予以通報(bào)表彰。

五、工作要求

（一）高度重視，強(qiáng)化組織。進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)履職盡責(zé)，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，確保集中整治“回頭看”工作取得實(shí)效。進(jìn)一步加強(qiáng)集中整治工作協(xié)調(diào)機(jī)制辦公室力量，強(qiáng)化部門協(xié)同，完善醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門間線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)等工作機(jī)制，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門溝通會(huì)商力度，加快構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)、同頻共振的綜合監(jiān)管體制。要聚焦當(dāng)前階段監(jiān)管力量薄弱問題，積極引入第三方服務(wù)，有效補(bǔ)充“回頭看”工作中的專業(yè)力量，提高工作的精準(zhǔn)性、實(shí)效性。

（二）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，務(wù)求工作實(shí)效。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，把問

題解決作為最終目標(biāo)。要奔著問題去、盯著問題改，通過一個(gè)個(gè)問題的解決務(wù)求工作實(shí)效。要深入研判集中整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題，精準(zhǔn)發(fā)力，著力以“小切口”解決“大問題”，深入破解醫(yī)保基金監(jiān)管系列老大難問題，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，切實(shí)為參保群眾守護(hù)好“看病錢”“救命錢”。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。要結(jié)合２０２２年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，大力開展“回頭看”宣傳造勢工作。暢通各級(jí)舉報(bào)投訴渠道，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)利刃，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)管合力。要進(jìn)一步加大對(duì)查處的典型案例曝光力度，強(qiáng)化警示教育，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保對(duì)象自覺知法、守法，共同維護(hù)良好的醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行環(huán)境與醫(yī)療衛(wèi)生秩序。

（四）嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格考核問責(zé)。對(duì)集中整治“回頭看”工作不落實(shí)，推諉塞責(zé)的，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任；對(duì)因工作不到位、不落實(shí)引起重大欺詐騙保事件的，一案雙查，在查處直接責(zé)任人同時(shí)，依紀(jì)依法追究主體責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以嚴(yán)肅問責(zé)確?！盎仡^看”工作取得實(shí)效。

（五）創(chuàng)新方式方法，注重工作實(shí)效。要結(jié)合“清廉醫(yī)保”建設(shè)，堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)；要結(jié)合“法治醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，以法治理念推進(jìn)工作開展；要結(jié)合“誠信醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師要納入黑名單；要結(jié)合”智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，強(qiáng)化智能監(jiān)管，提高工作效率。

（編輯：朱洲鈺）